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ケアプラン第2表の書き方

みなさんこんにちは たそがれ一茶です。


本日は、ケアプランの計画書2表についてです。


第2表

上記のような書類ですね。

お使いのソフトによって若干、違いますが、項目はほぼ同じです。


こちらは、左の項目から説明していきます。の前に

新人の皆さん、アセスメント表の作成はお済ですか?その紙も見ながら作成する方がベストです。


正直、アセスメントする暇がない!って方もいらっしゃいますよね?



だって、明日必要なんだもん!いや、今日の午後には必要!って方



アセスメント表の作成とアセスメントを行う事は違いますので、まずは、アセスメントはしっかりとしておきましょう。忙しい時は、アセスメント表の作成が追い付いていないのは当然なんです。しかし、作成にはアセスメントの実施は必須なので、お間違えのないようにしてください。


では、2表の作成要領です。

①作成年月日について

こちらは、第1表と同じ作成日です。


②生活全般の解決すべき(ニーズ)
 
こちらは、本人様が必要としている事です。結構、サービスありき、のニーズに最初の頃は設定しがちですが、本人にとって、意欲的なものの方が評価されています。

例えば、一人暮らし、デイサービス利用希望の場合。
なんの為にデイサービスを使いたいのか?が重要になります。

A、ニーズ
デイサービスに参加して楽しく過ごしたい。

B、ニーズ
近くの店まで、一人で買い物に行けるように、下肢の機能訓練を行いたい。

まぁ、こんな感じで、具体的というか、生活に直結した、ニーズというのは、良く評価されるプランになります。

③目標

長期目標と短期目標が有ります。ニーズをかなえる為の目標です。当然、長期目標は、ニーズがかなう様になる目標になってきます。

短期目標は、長期目標を達成する為のワンステップとなります。

そして、期間ですが、こちらは、行政によって解釈が分かれる所では、ありますが、概ね、新規プランの場合は、長期目標が半年、短期目標が3か月となります。
更新の時に大きな変化が無ければ、長期目標期間が1年、短期目標期間が半年となります。

この期間内に達成できそうな目標にするのが理想的ですが、慣れるまでは、なかなかうまくいきません。慣れてきても、相手は、要介護者相手の為、なかなか、思う様には行きませんが、利用者様、家族にとって、こういう事を目標に介護保険を使っていこうと思って頂く事が重要です。

私は、よく、アセスメントの時に、例えば、足が悪いなら、良くなったどうなりたいかを伺います。その為には、何が必要なのか、どこで何をすればよいのか?を考えながらサービスの組み立てを行います。それにはこの、目標の設定が重要になります。

が、最初は難しいので、利用サービスを使ってどうしたいか?からスタートしても大丈夫です。正直この、目標の設定は、ケアマネ人生の中でも永遠の課題となりうる箇所なので、研修等を通して、沢山のケアプランを見る事が重要でしょう。


④サービス内容
 
こちらは、具体的に何をしていくかとなります。フォーマルとインフォーマルについて記載をしなくてはいけません。また、本人が行う事も記載があるとよいでしょう。近年は、集団指導の中にも、記載を促す文章を見かける様になりました。

また、行政によっては、事業所の加算について、ダイレクトに記載が必要ですと言われるところも目立ってきた様に思います。

また、目標によって細かくどこの事業所が何をするのか?等分けたほうがよいと言われるところや、目標設定しだいで、大まかに一事業所一コマでよい所もあります。

しかし、こちらで重要となるのは、介護保険で実施するサービスはすべてここにない限り出来ない。ということです。

逆にいうとここに記載がないことはできません。なので、必ず、サービス担当者会議の際に、各事業所の代表者に内容について不足がないかの確認が必要です。

私は、サービス内容に変更があるとき(定期的な支援内容の追加)は、必ずサービス担当者会議の実施をします。

なお、サービス内容に必要な、サービスは必ず、アセスメントにその必要性が課題分析に落ちているかを確認すると良いと思います。

⑤※1サービス種別について

こちらは、サービス種別が、介護保険での提供かについてです。例えば、訪問介護(ヘルパー)や通所介護(デイサービス)の場合は ○ が付きます。時折、居宅管理療養指導等がありますが、こちらも、請求や給付管理は行いませんが、必ず、 ○ が必要です。

注意が必要なのは、障害給付の訪問介護や医療保険による訪問看護が記載されている時です。その時は、 ○ は必要ありませんのでご注意ください。

⑥※2、頻度、期間について

※2は具体的な事業所の名称になります。こちらも行政によって、判断が違いますが、必ず、正式名称でないといけない場合と、略式名称で良い場合がある様子です。

頻度は、適宜、随時、月1回、月2回、週3回等の回数ですが、こちらも、曜日の記載まで必要な行政と、回数のみの表記で良い行政とあるようです。

期間については、一般的には、短期目標期間に合わせるのが普通ですが、住宅改修等については、改修期間までとしたりされているケアマネさんもいらっしゃる様です。こちらも行政の判断が分かれる所なので、各行政へ問い合わせるか、先輩に伺う方が無難でしょう。

※なお、行政の判断が分かれる所は、法文やQ&Aで明確になっていない所です。いずれ明確なQ&Aが出たり、すでに出ている場合もありますので、詳しい方はお知らせ頂くと幸いです。

⑦署名、捺印欄

上記の書類にはありませんが、時折下の欄に利用者様の署名、捺印が必要な欄がある書式が有ります。行政によっては、欄があれば、頂いてくださいと指導するところもあるようですが、基本的には、1表にあれば十分と思います。では、2表は以上となります。

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