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給付管理(実績確認、請求業務)

皆さんこんにちは、たそがれ一茶でございます。


今回は、給付管理(実績確認、請求業務)となります


給付管理とは、先月どの事業所がいくら介護保険の単位をどの事業所が、いくら提供したのかを確認を行いながら、各保険者に報告を行う業務の事です。また、ケアマネジャーの仕事をどれだけしたので、報酬を請求する業務となっています。


実績の受け取りと確認
ここでは、事業所が今月どれだけのサービスを提供したのかを確認する作業を行います。通常、月末になると、実績と呼ばれる提供の予定のしたにある実績に1を記入し、使った合計の単位数を記載した紙をくれます。

こちらも、相手側が、手渡し、郵送、Faxの優先順位のなかから考慮して、居宅の事業所に届けてくれます。こちらとしては、利用者様の状況等が、伺えるので、手渡しがありがたいのですが、事業所さんも忙しいので、Faxでもやむを得ない事があります。

さて、相手のくれた実績を確認していきます。変更になったところや休んだところは、事業所から報告がある事が普通ですが、事業所さんも忙しい為、報告漏れ等が有ります。まず。漏れがないかの確認を行います。

漏れがあった場合は、なぜ、変更になったのか、中止になったのか等の理由の聞き取りを行います。事業所によっては、この時に一括して、理由を記載している場合等もありますが、出来るだけ、その都度聞く方が好ましいとされています。



給付管理表の数字調整

実績の確認が終われば、給付管理表に乗せる数字の入力を行います。通常どのソフトも利用票の数字を調整し、行うようです。ソフトによっては、予定を調整したり、実績を記入して調整したりとありますが、基本は、事業所と確認した数字と合わせる事が重要です。

給付管理表とはこちらの書類になります。
給付管理表


変更や中止となっていた場合の単位数を打ち込み、事業所が報告してきた数字が正しいのか、計算の間違えがないか、変更や中止の理由は適切なのかの判断を行い、数字を確定させます。

その数字を給付管理表へ記載していきます。

が、大半のソフトはCSVといってデータ形式にしていきます。お使いのソフトには、ほぼその機能が(安いソフトでも確認)ついている為、CSV作成の作業が必要になります。

※捕捉
なお、給付管理表の数字と、事業所が請求した数字が一致した場合は、報酬確定ですが、違った場合は返戻となります。特に、事業所が請求した数字より、ケアマネが給付管理表で上げた数字が小さい場合は必ず、返戻となります。ケアマネの給付管理の数字が高く、事業所の数字が低い場合は、返戻とならない場合がありますが、正しい給付管理ではありません。(行政指導対象)となる恐れがありますので、ご注意ください。



給付明細書作成
給付明細書とは、ケアマネジャーの報酬の書類です。
基本報酬に加え、初回加算等の加算の算定の記述を行います。

給付明細書とは以下のような書類となります。
明細請求書

こちらも、CSVのデータを作るので、ソフトで作成を行ってい下さい。




請求先

請求先は各都道府県によって異なりますが、各国民健康保険団体が委託を受けてやっている所が大半である為、そちらへの請求を行います。なお、大半10日までとなっていますが、祭日や土日の関係により月によっては、8日、9日までの請求となりますので、ご注意ください。


修正請求や過誤請求について
修正請求については、事業所さんとの確認を間違えた場合に発生する再請求の事です。この場合は、給付管理表のみを再作成し、再提出を行うだけで大丈夫です。

過誤請求については、算定出来ない請求をしてしまった場合等に行います。こちらは、各市町村によって、提出の書類が異なりすが、給付管理表や給付明細書の取り消し、お金の返金等必要な作業を行ってください。

※なお、負担割合証等の行政側のミス等により過誤請求が発生する事例もある様子です。

まとめ
1、給付管理(実績確認、請求)は月の1日~10日までに行う。
2、事業所の請求数と給付管理(給付管理表)の数字を合わせる。
3、ケアマネジャーの請求書(給付明細書の作成)をする。

です。事業所の収入に直結する業務となりますので、緊張感がいる仕事ですね。

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